REFERENDUM

25. september 2005

Glasovanje po pošti

Podpisani-a...........................................................................……………………,rojen-a..........................................,

(ime in priimek) (leto)

stanujoč-a /na............................................................................................................………………………………..,

(stalno bivališče - kraj, ulica, hišna št.)

……………………………………………………………………………………………………………………….

na podlagi osebnega dokumenta .........................................................................., št. ...........................,

(osebna izkaznica, potni list idr.)

da se ne morem udeležiti glasovanja na referendumu 25. septembra 2005 in zato želim glasovati po pošti.

Volilno gradivo mi pošljite na naslednji naslov:

...................................................................................................................................................................................

(naslov)

...................................................................................................................................................................................

(številka - ime pošte)

....................................................

Podpis volivca-ke

Op.: (zahtevek se pošlje okrajni volilni komisiji, glede na kraj stalnega prebivališča)

================================================================================

Izpolni okrajna volilna komisija:

Gradivo je bilo poslano dne ______________ 2005 z volilno karto št. ..................

..............................................

Tajnik volilne komisije

Opomba: Če zahtevku ni ugodeno, se napiše razlog zavrnitve.